שרה כלפון ז"ל - סיפור המחדל העצום של מותה - עולה לבית המשפט

שרה כלפון הייתה האישה הכי חיה שאפשר - היא הייתה מנהיגת המשפחה, בעלבוסית בכל מקום בו שהתה או עבדה. היא הייתה מצחיקה, בשלנית בחסד עליון, מארחת מופלאה והחברה הכי טובה.

ב2017 היא נכנסה לניתוח מעקפים פשוט יחסית בתל השומר והמשפחה המורחבת המתינה שתצא כדי לחבק אותה.

המנתח יצא מחדר הניתוח לבשר לבני המשפחה שהניתוח עבר בהצלחה, אך לא ידע מה התחולל אצלו, לאחר שהוא יצא משם.

דקות לאחר מכן, כלפון הייתה במצב של צמח - מאז ובמשך שנתיים ארוכים מנשוא.

ביוני 2019, יום שישי, ערב שבת קודש, שרה כלפון השיבה את נשמתה לבורא עולם והיא בת 49 בלבד.

שרה לא חזרה מהניתוח אל חיק משפחתה ולעיר אשדוד שהיא אהבה. שנתיים שהתה המשפחה המורחבת הגדולה והנאמנה, כולל האחים והאחיות בפרוזדור של תל השומר, מתפללים וממתינים לנס שלא קרה. הם היו שם איתה. הם ישבו עם הסירים ודאגו זה לזו, עשו משמרות, בשבתות ובחגים. הם היו שם כל הזמן מחוץ לחדרה.

אבל שרה לא הייתה איתם אלא בעולם משלה, עולם שאף אדם וגם לא רופא ולא מדען יכול לספר מה מתחולל בראשה. האם היא במודעות? האם היא בעולמנו בכלל? האם בעולם הבא או תקועה בין 2 העולמות?

הכי הטריד את המשפחה והחברים הטובים - האם היא סובלת? אין מי שידע לתת את התשובה וחוסר הוודאות הוא הרע מכל, הוא שיכול להטריף את הדעת.

אחיה אילן אדרי כתב לה בזמן ששכבה כצמח -
"אחותי יונתי תמתי אהובת נפשי, רציתי לספר לך שמיום שזה קרה אנחנו המשפחה שלנו והמשפחה של אבי בעלך יחד עם מיתרי ואפיקי התאומים הנדירים שלך ועזרה של חברים...לא משנו ממיטתך אפילו לשנייה 24/7. את זוכרת חיים שלי אנחנו בבית סיירת מטכ"ל וכך ימשיך.  שרה שלי שתדעי אנחנו כאן להשמיע את קולך לספר את סיפור חייך, סיפור על אישה אלופה מכובדת, מצחיקה!! אנחנו כאן בשבילך עד הסוף הטוב".

אז מה בדיוק קרה בין הזמן שהמנתח הודיע שהניתוח הצליח לזמן שהיא הפכה לצמח?

בשעה 19:00, בסיום ניתוח הלב השגרתי שרה הועברה מורדמת ומונשמת ליחידה לטיפול נמרץ במחלקת ניתוחי הלב. היא נותקה כמקובל ממכשיר ההנשמה הנייד שאליו הייתה מחוברת, וחוברה למכונת ההנשמה הקבועה ליד מיטתה.

אבל זה היה הרגע בו התרחש המחדל שניתק אותה מהעולם שלנו וחיבר אותה לעולם הבא - אף אחד מאנשי הצוות הרפואי לא לחץ על כפתור ההפעלה של מכונת ההנשמה שלה. כתוצאה מכך, שרה לא הונשמה כלל למשך כ-15 דקות ונחנקה לאיטה, וכל זאת בזמן שאנשי הצוות הרפואי והסיעודי לא הבחינו בתקלה הנוראית.

כשהצוות הבחינו בהחמרה הקשה במצבה של שרה, הם החלו בפעולות החייאה...הם פתחו את בית החזה במטרה לבצע עיסוי ידני של הלב, ורק אז הבין הצוות הרפואי שהיא כלל אינה מונשמת.

הצוות הפעיל את מכונת ההנשמה, והלב של כלפון חזר לפעול. אולם חוסר החמצן למוח במשך אותן ה-15 דקות ארוכות - גרמו לשרה נזק בלתי הפיך. מוחה נפגע ללא כל תקנה.

אותו המנתח הבכיר שבישר למשפחה שהניתוח עבר בהצלחה – יצא שוב אל בני המשפחה כשהוא מבולבל, חיוור ונבוך - קרתה תקלה, מכונת ההנשמה התקלקלה. זה כמו תאונת דרכים. היא כעת במצב של כמו אחרי טביעה בים'.

אבי כלפון, בעלה של שרה, אומר - "אני לא יודע אם זה נגרם בגלל טעות, זלזול או עייפות, אבל אנחנו וכל המשפחה של שרה משלמים את המחיר על זה לכל החיים, והאחראים על התקלה הנוראית ממשיכים לעבוד בבית החולים".

תחקור האירוע:

על פי תרשומת של המשפחה עולה מתחקור האירוע בבית החולים כי "מכונת ההנשמה לא הופעלה והיא לא קיבלה את החמצן והאוויר שהייתה צריכה לקבל. סגן בית החולים אמר למשפחה - "מאז המקרה אנחנו עוסקים בו, והיו כמה דיונים כולל דיון בהנהלה עם פרופ' איציק קרייס, מנהל בית החולים, שלא ישן טוב מאז המקרה. אנחנו רוצים לרדת לשורש הבעיה, עשינו תחקור ראשוני ונעשה עוד תחקור עמוק".

כך גם בכירי בית החולים אמרו למשפחה בזמן תחקור האירוע כששרה עדיין הייתה צמח: "אנחנו בני אדם, וכשקורים מקרים חריגים וטעויות יש לנו משימה שהם לא יקרו שוב בעתיד. הכי חשוב ששרה תצא מזה עם לב משופץ ותקבל את כל התמיכה. מדובר במחלקה הכי טובה בישראל ועבורם זה שברון לב. נטפל בה הכי טוב שאפשר, אנחנו מאוד מצטערים על מה שקרה וגילינו לכם את הכל".

התביעה:

הסתבר שהמחדלים זעקו, בתל השומר הודו בטעותם הקשה שגרמה למותה אבל רק לפני כשבוע, ב2022 בני משפחתה - בעלה, אבי כלפון, ושני ילדיהם אפיק ומיתר כלפון הגישו תביעה על רשלנות רפואית נגד משרד הבריאות ובית החולים שיבא לפיצויים כספיים. לשם כך הם גייסו מומחה רפואי שיסביר לבית המשפט מה היו המחדלים שגרמו להפיכתה לצמח ובהמשך למותה?

חוות הדעת של הפרופסור מטעם המשפחה:

התביעה שהגישה המשפחה נסמכת על חוות דעתו של פרופ' גבריאל גורמן, מבכירי הרופאים המרדימים בישראל, שטוען כי הסיבוך שאירע בהנשמה של שרה הוא "גם נדיר וגם בלתי ניתן להבנה וכך הוא אומר - 

"רק צוות לא מקצועי, חובבן, מפוזר, עלול להיתקע במצב כזה ולא לגלות את התקלה מיד ולטפל בה במקום. המקרה של שרה כלפון הוא אחד ממקרי הרשלנות הקשים ביותר שפגשתי בחיי כרופא במשך 55 שנה וכנותן חוות דעת ב-40 השנים האחרונות.

הצוות שטיפל במטופלת הגיב באיחור כל כך רב, שלא הותיר לה אפילו את הסיכוי הנמוך ביותר לשרוד. כל זאת, כשגילוי התקלה הנוראית שקרתה לאחר סיום הניתוח היה צריך להיות קל ביותר, היות והפסקת ההנשמה המלאכותית גרמה לסימנים בולטים ואף סימן מאלה לא זוהה בזמן על ידי הצוות המטפל, ולכן גילוי התקלה הרצינית נעשה מאוד מאוחר.

לא מדובר כאן בשרשרת של שגיאות, כפי שקורה לפעמים במקרים דומים. כאן הייתה התנהגות רשלנית ולא מקצועית לאורך כל הדרך אל היחידה לטיפול נמרץ ובתוך היחידה. אי אפשר להסביר איך הצוותים המטפלים, אלה שליוו את החולה ואלה שקיבלו אותה ליחידה, לא זיהו עובדה פשוטה של אי הנשמת הריאות. איך ניתן להסביר שרק כאשר פתחו את בית החזה כדי לחפש דימום שלאחר הניתוח, התגלתה התקלה הנוראית?".

"קשה  מאוד גם להסביר איך קרה שבמשך דקות רבות כאשר מכשיר ההנשמה לא פעל, אף אחד מהצוות המלווה וצוות היחידה לטיפול נמרץ לא שם לב שאין הנשמה של חולה שהייתה מורדמת ולא הייתה מסוגלת לנשום באופן עצמאי".

על פי התביעה, מספר ימים לאחר המחדל התקיימה פגישה לא שגרתית בחדר הישיבות של המחלקה בין סגן מנהל בית החולים שיבא תל השומר, ד"ר איל צימליכמן, ופרופ׳ לאוניד סטרניק, מנהל  מערך ניתוחי הלב בשיבא, לבין כעשרה מבני משפחתה של שרה, כולל בעלה ושני ילדיה.

בפגישה אמר צימליכמן כי "שרה חוברה אמנם למכונת ההנשמה אך מכונת ההנשמה לא הופעלה וכתוצאה מכך לא הוזרם אוויר לריאותיה". הוא הוסיף כי הגורם לתקלה הוא "אנושי, מכשיר ההנשמה היה תקין, אלא שבטעות הכפתור הנכון לא נלחץ".

מבית החולים שיבא נמסר בתגובה:

"המקרה המדובר אירע לפני 5 שנים. בעקבות המקרה הוטמעו נהלי עבודה חדשים כחלק ממדיניות של הצבת בטיחות המטופל בראש סדר העדיפויות. כמו בעבר, כך גם עתה, נמשיך לנהוג בשקיפות מלאה אל מול המשפחה ומול באי כוחה. אנו משתתפים בצערה של המשפחה. נמשיך לטפל במקרים המורכבים הקשים ביותר, כפי שהיה גם במקרה זה".